Reabilitação com Implante Dentário em Região Atrófica de Mandíbula Através da Técnica de Split Crest:  Relato de Caso Clínico

Desenvolvido por: Prof. Msc. Ricardo Toscano e Prof. Msc. Ricardo Denardi

Quantidades ósseas insuficientes comprometem o plano de tratamento na reabilitação com implantes dentários. Várias modalidades de tratamento são propostas para recuperar o tecido ósseo incluindo enxertos em bloco “Onlay”, regeneração óssea guiada, distração osteogênica e densificação óssea.

Em 1986, Nentwig relatou uma alternativa para o aumento ósseo através de uma técnica de divisão da crista óssea que permitiu simultaneamente a expansão da crista alveolar e a inserção do implante dentário. A técnica consiste na divisão e expansão entre as tábuas ósseas vestibulares e lingual/palatinas. A placa cortical vestibular, através da expansão, é reposicionada lateralmente. Através dessa técnica será criado um espaço vazio que poderá ser ocupado por um implante dentário. Os espaços vazios remanescentes após instalação do implante podem ser preenchidos por biomateriais particulados associados ou não a agregados plaquetários.  A osteotomia pode ser realizada convencionalmente através de fresas e brocas. A adoção de instrumentos rotatórios, oscilatório e ultra-sônicos permite uma osteotomia mais precisa com menor risco de trauma cirúrgico.

O grande benefício da técnica de Split Crest é a diminuição da quantidade de intervenções cirúrgicas, diminuição da morbidade e resolução mais rápida e eficaz da reabilitação implantossuportada em região com espessura óssea insuficiente. Para o sucesso na execução da técnica, há necessidade de uma quantidade mínima de tecido medular para permitir a elasticidade e a expansão das cristas ósseas. Cristas ósseas atróficas sem a presença de remanescente medular estão contra-indicadas para a técnica de expansão óssea.

Revisão sistemática avaliou as taxas de sobrevivência e sucesso nos implantes dentários de titânio quando instalados em áreas submetidas a expansão da crista óssea. A taxa de sucesso global foi calculada em 96,6% e a taxa de sobrevida foi de 96,8% em um período médio de acompanhamento de 58,3 meses.

Um outro estudo de revisão sistemática e meta-análise avaliou a perda óssea mesial e distal do implante antes e após o carregamento protético em procedimento de expansão da crista óssea. Avaliou-se nesse estudo quantitativamente o ganho de volume ósseo. Vinte e sete estudos preencheram os critérios de seleção e foram incluídos na pesquisa. Observou-se um ganho efetivo médio de 3,8 mm, independente dos instrumentos cirúrgicos utilizados na osteotomia, ou seja, os instrumentos piezoelétricos não apresentam vantagens em relação aos instrumentos convencionais para ganho ósseo. Autores concluíram que a técnica de Split Crest é efetiva e aumenta o volume do rebordo atrófico permitindo a instalação do implante com previsibilidade. A perda óssea ao redor dos implantes após a separação das paredes do tecido ósseo cortical foi semelhante à esperada quando os implantes são instalados em condições ideais.

Relato de Caso Clínico

Paciente do gênero feminino, sem comprometimento sistêmico (ASA I), 37 anos, apresentou como queixa principal a ausência do elemento dental 35 (FDI). Após anamnese, exame clínico e avaliação tomográfica de feixe cônico (CBCT) da região de interesse observou-se um tecido ósseo remanescente insuficiente em espessura (Figura 1). Havia necessidade da regeneração óssea da região para instalação do implante dentário. Clinicamente observou-se uma depressão óssea na face vestibular (Figura 2). Pelo corte transversal da tomografia pode ser observado um delgado tecido ósseo com presença de tecido ósseo medular. Após apresentação das alternativas de tratamento optou-se pela expansão de crista óssea e instalação imediata do implante dentário.

Figura 1 – CBCT pré-operatório

Figura 1 – CBCT pré-operatório

Figura 2 – Aspecto clínico inicial de região de interesse

Figura 2 – Aspecto clínico inicial de região de interesse

Previamente ao procedimento cirúrgico, aproximadamente 60 (sessenta) minutos antes, foi adotado um protocolo medicamentoso de 2 (duas) cápsulas de amoxicilina 500mg, 1 (um) comprimido de diazepan 10mg e 1 (um) comprimido de dexametasona 4mg. Foi realizada a venopunção para coleta do material sanguíneo para obtenção dos agregados plaquetários. O acesso venoso foi na veia cubital mediana com coleta a vácuo (Figura 3).

Figura 3 – Acesso para venopunção e coleta a vácuo do material sanguíneo

Figura 3 – Acesso para venopunção e coleta a vácuo do material sanguíneo

Foram coletados cinco tubos de vidro a vácuo com tampa vermelha de 10ml (Labor Import, Brasil). Os 4 tubos foram posicionados em centrífuga digital de rotor fixo e centrifugados por 12 minutos a 2700rpm. Após centrifugação os tubos vermelhos foram retirados da centrífuga a fibrina foi removida do tubo e separada do restante do material sanguíneo com auxílio de uma tesoura e pinça metálica (Figura 4).

Figura 4 – Obtenção da fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF)

As fibrinas foram posicionadas sobre um box metálico para sua conformação em membranas de L-PRF (Figura 5).

Figura 5 – Fibrinas sobre o box metálico

Na região da ausência do elemento dental condenado 35 (FDI) foi utilizada a técnica anestesia infiltrativa em fundo de vestíbulo com complementação na lingual utilizando anestésico injetável local à base de cloridrato de articaína com epinefrina 1:100.000 (DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil). Após incisão intrasulcular nos elementos dentais adjacentes e incisão supracrestal na região edêntula foi realizado o descolamento total do tecido expondo o remanescente ósseo existente (Figura 6).

Figura 6 – Aspecto clínico após descolamento dos tecidos

Figura 6 – Aspecto clínico após descolamento dos tecidos

Inicialmente foi realizada uma osteotomia na crista óssea distante aproximadamente 3 mm dos dentes adjacentes. Na sequência, mantendo a mesma distância de 3mm dos dentes adjacentes, foram realizadas duas osteomias oblíquos na mesial e distal da face vestibular com utilização de pontas e equipamentos ultra-sônicos (CVDentUS® , Brasil). A osteotomia supracrestal e as oblíquas tiveram como limite de profundidade o tecido ósseo medular (Figura 7).

Figura 7 – Osteomias supracrestal e oblíquas.

Figura 7 – Osteomias supracrestal e oblíquas.

Após as osteotomias e com auxílio de martelo e cinzéis expansores iniciou-se a expansão das tábuas ósseas vestibular (Figura 8). O cinzel (Expansor Cinzel, DSP Biomedical®, Campo Largo, Brasil) foi introduzido no remanescente ósseo até a profundidade de perfuração planejada previamente para instalação do implante dentário (9mm). Após a utilização do cinzel foi realizada a instrumentação com a fresa 2.0mm até a profundidade de 9mm (figura 9). Na sequência os expansores escalonados com a catraca foram utilizados para auxiliar a expansão da tábua óssea vestibular (Kit Trenchfit, DSP Biomedical®, Campo Largo, Brasil) até a profundidade de 9mm (Figura 10). Após utilização dos cinzéis e expansores observa-se clinicamente o afastamento lateral da tábua óssea vestibular (Figura 11).

Figura 8 – Utilização do cinzel para expansão das cristas

Figura 9 – Instrumentação com a fresa de diâmetro 2mm

Figura 9 – Instrumentação com a fresa de diâmetro 2mm

Figura 10- Utilização dos expansores de crista óssea de diâmetro 3,5 e 3,75mm.

Figura 10- Utilização dos expansores de crista óssea de diâmetro 3,5 e 3,75mm.

Figura 11 – Vista oclusal após expansão das cristas ósseas

Figura 11 – Vista oclusal após expansão das cristas ósseas

Após a expansão escalonada conforme o diâmetro e profundidade foi instalado implante Cone Morse Indexado Biofit 3,75x7mm (DSP Biomedical®, Campo Largo, Brasil) (Figura 12).

Figura 12 – Vista oclusal após instalação do implante dentário.

Figura 12 – Vista oclusal após instalação do implante dentário.

Os espaços vazios resultantes da expansão óssea foram preenchidos com biomaterial xenógeno Bio-Oss® Large (Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suíça) (Figura 13).

Figura 13 – Preenchimento do espaço vazio com Bio-Oss®

Figura 13 – Preenchimento do espaço vazio com Bio-Oss®

Sobre toda a área expandida foram posicionadas membranas de fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF) (Figura 14).

Figura 14 – L-PRF aposicionada sobre a região expandida.

Após 6 meses de controle (Figura 15) observa-se uma estreita faixa de mucosa ceratinizada (Figura 16).

Figura 15 – Radiografia de controle 6 meses

Figura 15 – Radiografia de controle 6 meses

Figura 16- Estreita faixa de mucosa ceratinizada

Figura 16- Estreita faixa de mucosa ceratinizada

Para a cirurgia de reabertura foi realizada uma incisão com retalho divido próxima a linha mucogengival para a realização de enxerto gengival livre na região e consequente aumento da faixa de tecido ceratinizado (Figura 17). A região doadora foi a palatina. Para minimizar o desconforto pós-operatório na região doadora foi posicionado uma esponja hemostática de colágeno (Hemospon, Maquira, Maringá, Brasil) (Figura 18). O enxerto gengival livre foi estabilizado no leito receptor através de suturas de estabilização no periósteo. No mesmo momento do enxerto gengival livre o tapa implante foi substituído por uma cicatrizador (Figura 19). Após 60 dias observa-se a estabilidade e aumento da faixa de mucosa ceratinizada. O Intermediário protético pilar flexcone altura 2,5mm (DSP Biomedical®, Campo Largo, Brasil) foi instalado com torque de 30N.cm (Figura 20). A coroa metalocerâmica foi confeccionada e instalada para reabilitação implanto-suportada na região (Figura 21). Oito meses após o procedimento observa-se a estabilidade peri-implantar na região operada (Figura 22).

Figura 17 –Retalho dividido próximo a linha mucogengival

Figura 18 – Esponja hemostática de colágeno estabilizada na região doadora

Figura 18 – Esponja hemostática de colágeno estabilizada na região doadora

Figura 19 – Enxerto gengival livre estabilizado na região receptora

Figura 19 – Enxerto gengival livre estabilizado na região receptora

Figura 20 – Intermediário Flexcone instalado sobre o implante.

Figura 20 – Intermediário Flexcone instalado sobre o implante.

Figura 21 – Reabilitação com coroa metalocerâmica

Figura 21 – Reabilitação com coroa metalocerâmica

Figura 22 – Radiografia periapical de acompanhamento.

Figura 22 – Radiografia periapical de acompanhamento.

Referências
• Anitua E, Begona L, Orive G. Two-stage split-crest technique with ultrasonic bone surgery for controlled ridge expansion: a novel modified technique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112:708–10.
• Blus C, Szmukler-Moncler S. Split-crest and immediate implant placement with ultra-sonic bone surgery: A 3-year life-table analysis with 230 treated sites. Clin Oral Implants Res 2006;17:700–707.
• Blus C, Szumukler-Moncler S, Vozza L, Rispoli L, Polastri C. Split- crest and immediate implant placement with ultra-sonic bone Surgery (piezosurgery): 3-year life-table analysis with 180 treated sites. Quintessence Int 2010;41:463–469.
• Bravi F, Bruschi GB, Ferrini F. A 10-year multicenter retrospective clinical study of 1,715 implants placed with the edentulous ridge expansion technique. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27:557–565.
• Chiapasco M, Ferrini F, Casentini P, Accardi S, Zaniboni M. Dental implants placed in expanded narrow edentulous ridges with the Extension Crest device. A 1-3-year multicenter follow-up study. Clin Oral Implants Res 2006;17:265–272.
• Crespi R, Capparè P, Gherlone EF. Electrical mallet provides essential advantages in split-crest and immediate implant placement. J Oral Maxillofac Surg 2014;18:59–64.
• Mestas G, Alarcón M, Chambrone L. Long-Term Survival Rates of Titanium Implants Placed in Expanded Alveolar Ridges Using Split Crest Procedures: A Systematic Review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2016 May-Jun;31(3):591-9. doi: 10.11607/jomi.4453.
• Montero J, López-Velarde A, de Diego RG. A retrospective study of the risk factors for ridge expansion with self-tapping osteotimes in dental implant surgery. Int J Oral Maxillofac Implants 2012;27:203–210.
• Nentwig GH. Technic of bone splitting for alveolar recession in anterior maxillary region. Quintessenz 1986;37:1825–34.
• Rahpeyma A, Khajehahmadi S, Hosseini VR. Lateral ridge split and immediate implant placement in moderately resorbed alveolar ridges: how much is the added width. Dent Res J 2013;10:602–8.
• Sakamoto Y, Takasu R, Hongo T, Harada N, Hasegawa Y, Tsuyama Y. The conservative surgical strategy for insufficient alveolar ridge employing split crest and socket lift procedure. Int J Oral Maxillofac Surg 2011;40:1047.
• Tolstunov L, Hicke B. Horizontal augmentation through the ridge-split procedure: a predictable surgical modality in implant reconstruction. J Oral Implantol 2013;39:
• Waechter J, Leite FR, Nascimento GG, Carmo Filho LC, Faot F. The split crest technique and dental implants: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017 Jan;46(1):116-128. doi: 10.1016/j.ijom.2016.08.017.

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