Reabilitação com Implante Dentário em Região Atrófica de Mandíbula Através da Técnica de Split Crest:  Relato de Caso Clínico

Desenvolvido por: Prof. Msc. Ricardo Toscano e Prof. Msc. Ricardo Denardi

Quantidades ósseas insuficientes comprometem o plano de tratamento na reabilitação com implantes dentários. Várias modalidades de tratamento são propostas para recuperar o tecido ósseo incluindo enxertos em bloco “Onlay”, regeneração óssea guiada, distração osteogênica e densificação óssea.

Em 1986, Nentwig relatou uma alternativa para o aumento ósseo através de uma técnica de divisão da crista óssea que permitiu simultaneamente a expansão da crista alveolar e a inserção do implante dentário. A técnica consiste na divisão e expansão entre as tábuas ósseas vestibulares e lingual/palatinas. A placa cortical vestibular, através da expansão, é reposicionada lateralmente. Através dessa técnica será criado um espaço vazio que poderá ser ocupado por um implante dentário. Os espaços vazios remanescentes após instalação do implante podem ser preenchidos por biomateriais particulados associados ou não a agregados plaquetários.  A osteotomia pode ser realizada convencionalmente através de fresas e brocas. A adoção de instrumentos rotatórios, oscilatório e ultra-sônicos permite uma osteotomia mais precisa com menor risco de trauma cirúrgico.

O grande benefício da técnica de Split Crest é a diminuição da quantidade de intervenções cirúrgicas, diminuição da morbidade e resolução mais rápida e eficaz da reabilitação implantossuportada em região com espessura óssea insuficiente. Para o sucesso na execução da técnica, há necessidade de uma quantidade mínima de tecido medular para permitir a elasticidade e a expansão das cristas ósseas. Cristas ósseas atróficas sem a presença de remanescente medular estão contra-indicadas para a técnica de expansão óssea.

Revisão sistemática avaliou as taxas de sobrevivência e sucesso nos implantes dentários de titânio quando instalados em áreas submetidas a expansão da crista óssea. A taxa de sucesso global foi calculada em 96,6% e a taxa de sobrevida foi de 96,8% em um período médio de acompanhamento de 58,3 meses.

Um outro estudo de revisão sistemática e meta-análise avaliou a perda óssea mesial e distal do implante antes e após o carregamento protético em procedimento de expansão da crista óssea. Avaliou-se nesse estudo quantitativamente o ganho de volume ósseo. Vinte e sete estudos preencheram os critérios de seleção e foram incluídos na pesquisa. Observou-se um ganho efetivo médio de 3,8 mm, independente dos instrumentos cirúrgicos utilizados na osteotomia, ou seja, os instrumentos piezoelétricos não apresentam vantagens em relação aos instrumentos convencionais para ganho ósseo. Autores concluíram que a técnica de Split Crest é efetiva e aumenta o volume do rebordo atrófico permitindo a instalação do implante com previsibilidade. A perda óssea ao redor dos implantes após a separação das paredes do tecido ósseo cortical foi semelhante à esperada quando os implantes são instalados em condições ideais.

Relato de Caso Clínico

Paciente do gênero feminino, sem comprometimento sistêmico (ASA I), 37 anos, apresentou como queixa principal a ausência do elemento dental 35 (FDI). Após anamnese, exame clínico e avaliação tomográfica de feixe cônico (CBCT) da região de interesse observou-se um tecido ósseo remanescente insuficiente em espessura. Havia necessidade da regeneração óssea da região para instalação do implante dentário. Clinicamente observou-se uma depressão óssea na face vestibular. Pelo corte transversal da tomografia pode ser observado um delgado tecido ósseo com presença de tecido ósseo medular. Após apresentação das alternativas de tratamento optou-se pela expansão de crista óssea e instalação imediata do implante dentário.

Previamente ao procedimento cirúrgico, aproximadamente 60 (sessenta) minutos antes, foi adotado um protocolo medicamentoso de 2 (duas) cápsulas de amoxicilina 500mg, 1 (um) comprimido de diazepan 10mg e 1 (um) comprimido de dexametasona 4mg. Foi realizada a venopunção para coleta do material sanguíneo para obtenção dos agregados plaquetários. O acesso venoso foi na veia cubital mediana com coleta a vácuo.

Foram coletados cinco tubos de vidro a vácuo com tampa vermelha de 10ml (Labor Import, Brasil). Os 4 tubos foram posicionados em centrífuga digital de rotor fixo e centrifugados por 12 minutos a 2700rpm. Após centrifugação os tubos vermelhos foram retirados da centrífuga a fibrina foi removida do tubo e separada do restante do material sanguíneo com auxílio de uma tesoura e pinça metálica.

As fibrinas foram posicionadas sobre um box metálico para sua conformação em membranas de L-PRF (Figura 5).

Na região da ausência do elemento dental condenado 35 (FDI) foi utilizada a técnica anestesia infiltrativa em fundo de vestíbulo com complementação na lingual utilizando anestésico injetável local à base de cloridrato de articaína com epinefrina 1:100.000 (DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil). Após incisão intrasulcular nos elementos dentais adjacentes e incisão supracrestal na região edêntula foi realizado o descolamento total do tecido expondo o remanescente ósseo existente).

Inicialmente foi realizada uma osteotomia na crista óssea distante aproximadamente 3 mm dos dentes adjacentes. Na sequência, mantendo a mesma distância de 3mm dos dentes adjacentes, foram realizadas duas osteomias oblíquos na mesial e distal da face vestibular com utilização de pontas e equipamentos ultra-sônicos (CVDentUS^® , Brasil). A osteotomia supracrestal e as oblíquas tiveram como limite de profundidade o tecido ósseo medular.

Após as osteotomias e com auxílio de martelo e cinzéis expansores iniciou-se a expansão das tábuas ósseas vestibular. O cinzel (Expansor Cinzel, DSP Biomedical^®, Campo Largo, Brasil) foi introduzido no remanescente ósseo até a profundidade de perfuração planejada previamente para instalação do implante dentário (9mm). Após a utilização do cinzel foi realizada a instrumentação com a fresa 2.0mm até a profundidade de 9mm. Na sequência os expansores escalonados com a catraca foram utilizados para auxiliar a expansão da tábua óssea vestibular (Kit Trenchfit, DSP Biomedical^®, Campo Largo, Brasil) até a profundidade de 9mm. Após utilização dos cinzéis e expansores observa-se clinicamente o afastamento lateral da tábua óssea vestibular.

Após a expansão escalonada conforme o diâmetro e profundidade foi instalado implante Cone Morse Indexado Biofit 3,75x7mm (DSP Biomedical^®, Campo Largo, Brasil).

Os espaços vazios resultantes da expansão óssea foram preenchidos com biomaterial xenógeno Bio-Oss^® Large (Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suíça).

Sobre toda a área expandida foram posicionadas membranas de fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF).

Após 6 meses de controle observa-se uma estreita faixa de mucosa ceratinizada.

Para a cirurgia de reabertura foi realizada uma incisão com retalho divido próxima a linha mucogengival para a realização de enxerto gengival livre na região e consequente aumento da faixa de tecido ceratinizado. A região doadora foi a palatina. Para minimizar o desconforto pós-operatório na região doadora foi posicionado uma esponja hemostática de colágeno (Hemospon, Maquira, Maringá, Brasil). O enxerto gengival livre foi estabilizado no leito receptor através de suturas de estabilização no periósteo. No mesmo momento do enxerto gengival livre o tapa implante foi substituído por uma cicatrizador. Após 60 dias observa-se a estabilidade e aumento da faixa de mucosa ceratinizada. O Intermediário protético pilar flexcone altura 2,5mm (DSP Biomedical^®, Campo Largo, Brasil) foi instalado com torque de 30N.cm. A coroa metalocerâmica foi confeccionada e instalada para reabilitação implanto-suportada na região. Oito meses após o procedimento observa-se a estabilidade peri-implantar na região operada.

Referências
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