A busca pela passividade do tecido peri implantar frente a utilização de implantes dentários com terço cervical polido
A compressão dos mecanismos que favorecem a estabilidade e a integridade da dimensão óssea bem como, a do tecido peri-implantar, ao longo do tempo, será fator determinante nas inovações dos desenhos e tratamentos de superfície dos implantes osseointegráveis (8,6, 4,5). Embora a adesão e a proliferação celular em superfícies de implantes dentários serem consideradas pré-requisitos para o início de reparação óssea, o maior desafio será a capacidade de a estrutura do implante orientar essa diferenciação (12).
Aspectos desafiadores como a estabilização do nível do ósseo e a manutenção da integridade dos tecidos moles na cicatrização são considerados fatores críticos e primordiais para garantir a função, a estética e, consequentemente, o sucesso com a utilização dos implantes dentários (17 ,12, 2, 5).
Existem evidências científicas que as características na superfície da porção cervical do implante dentário podem preservar tecidos moles e duros proporcionando melhores propriedades mecânicas, biológicas e melhores resultados estéticos (6, 13)
Um design liso na porção cervical do implante garante um menor acúmulo de placa (15) e uma melhor acomodação dos tecidos moles na região peri-implantar (7).
A ausência de ligamento periodontal, cemento radicular e inserção de tecido conjuntivo ao redor dos implantes dentários podem tornar os tecidos peri-implantares mais susceptíveis ao desenvolvimento de resposta inflamatória frente ao acúmulo de placa e a invasão microbiana (1,16). A saúde e a estabilidade da mucosa peri-implantar afeta diretamente a estética com a utilização dos implantes dentários (2). O selamento frágil entre a superfície do implante e do tecido peri-implante é cada vez mais visto como um problema, uma vez que a sua fragilidade se traduz em um aumento do risco de inflamação (2).
RELATO DE CASO
Um paciente leucoderma, 40 anos, gênero masculino apresentou-se na DSP Science Training Center (Campo Largo – PR) tendo como queixa principal a estética em região anterior de maxila, especificamente, nos elementos dentais 11 e 12 (FDI – Federation Dentaire Internationale) – (figura 1).
Através do exame clínico foi constatado posicionamento palatinizado do incisivo lateral superior direito (figura 2) e coroa acrílica insatisfatória no incisivo central superior direto. Mesmo informado e orientado o paciente não autorizou o tratamento ortodôntico optando pelo tratamento reabilitar envolvendo exodontia do elemento 12 e instalação de implante dentário imediato na região. Exames tomográficos mostraram uma quantidade óssea suficiente para instalação de implante (figura 3) e uma condição radicular satisfatória no dente 11.
Exames pré-operatórios foram solicitados comprovando a condição sistêmica do paciente. O plano de tratamento proposto foi a exodontia do dente 12, instalação imediata de implante dentário na região, remoção da coroa existente no dente 11 e confecção de novas coroas provisórias nas duas regiões.
Procedeu-se a exodontia do dente 12. A fresagem do alvéolo pós-exodontia para instalação do implante foi realizado conforme recomendações do fabricante para Implante do tipo cone Morse Indexado ImplantPerio 3,8x13mm (DSP Biomedical, Campo Largo, Brasil) – (Figura 4).
Figura 1 – Vista frontal da área de interesse. Coroa acrílica insatisfatória no dente 11, diastema e posição palatinizada do dente 12.
Figura 2 – Vista Oclusal da maxila. Posição palatinizada do elemento dental 12
Figura 3 – Cortes parassagitais de tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) na região do dente 12.
Figura 4 – ImplantPerio 3,8x13mm
O implante foi posicionado mantendo a sua superfície lisa da porção cervical acima da crista óssea palatina (figura 5). O início da superfície rugosa na região cervical do implante dentário coincidiu com a crista óssea palatina. Em virtude da estabilidade primária inferior a 32N.cm ficou inviabilizado o provisório imediato sobre o implante instalado.
O implante ficou submerso com um protetor de implante no mesmo nível que a porção cervical do implante. Foi realizado um selamento do alvéolo com “tampão” de enxerto gengival sendo a região palatina, a doadora (Figuras 6 e 7).
Após a remoção do tecido gengival foi realizada a sutura na região doadora e na região receptora (figura 8), respectivamente. Foi realizada a remoção da coroa total existente no elemento 11 e na sequência adaptação, reembasamento e ajuste de nova prótese múltipla provisória previamente confeccionada em laboratório com cantilever no 22 (figura 9). O provisório na região do 22 teve ligeiro afastamento da região do enxerto mantendo espaço para higienização. A prótese provisória foi cimentada (figura 10).
O implante será submetido a função após 4 meses com planejamento de enxerto conjuntivo durante a reabertura.
Figura 5 – Vista oclusal do implante instalado. Porção cervical lisa do implante foi posicionada acima da crista óssea palatina.
Figura 6 – Delimitação da extensão do enxerto na área doadora (região palatina).
Figura 7 – Enxerto gengival livre removido.
Figura 8 – Estabilização e sutura do enxerto gengival livre na região receptora.
Figura 9 -– Prótese provisória instalada (Cantilever no 12).
Figura 10 – Linha do sorriso pós-operatória
COMENTÁRIOS
• A seleção de um implante dentário com porção cervical lisa para a região ocorreu para permitir uma acomodação passiva dos tecidos moles na região peri-implantar.
• A instalação do implante osseointegrável foi realizado em alveólo fresco após a extração pois estudos indicam o benefício da redução número de procedimentos cirúrgicos.
• Sabe-se que vários fatores influenciam a frequência e a extensão de recessão da margem gengival e incluem alterações dimensionais pós-exodontias, posicionamento do implante, biótipo periodontal, perfil de emergência protético, defeitos ósseos vestibulares e cirurgia minimamente traumática.
• Para a técnica do selamento do alvéolo da extração preconizou-se um enxerto gengival livre (10) associado a instalação do implante imediato. O formato do “tampão” gengival teve a dimensão do alvéolo com uma espessura aproximada 2 a 3mm. A função do tampão é minimizar a contração da margem gengival, reduzir o risco de contaminação bacteriana inicial pela exposição do alvéolo, exercer uma barreira mecânica contra interferências físicas e manter o coágulo inicial selado no período inicial da cicatrização.
• O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial proposto na reabertura poderá prevenir a perda volumétrica, horizontal e vertical dos tecidos peri-implantares 3,11.
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Ricardo Denardi, coordenador do DSP Science Training Center e Especialista em Implantodontia
Ricardo Toscano, Mestre em Implantodontia, ILAPEO e Diretor Científico da DSP Biomedical
Marcelo Madeira, Clínico da DSP Oral Clinic
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
